Договор оказания стоматологических услуг образец

Договор оказания медицинских (стоматологических) услуг

Договор оказания стоматологических услуг образец

 ДОГОВОР ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

  г. Москва                                                                                                                                                                                 «_____»_____________201___г.

Стоматологическая клиника  ООО «Мирана Дент»,   именуемая в дальнейшем «Исполнитель», в лице Генерального директора  Кулик Светланы Юрьевны  с одной стороны, и  __________________________________________________________________________________,  именуемый (ая) в   в дальнейшем «Потребитель», о следующем: 1.СВЕДЕНИЯ О СТОРОНАХ ДОГОВОРА : 1.1.Сведения об Исполнителе:

1.1.1. Полное фирменное наименование: Общество с ограниченной ответственностью  «Мирана Дент»,

 Сокращенное фирменное наименование: ООО «Мирана Дент»; 1.1.2. Юридический адрес: 125367, г. Москва,  Волоколамское ш., д. 45

1.1.3. Фактический адрес  места оказания медицинских услуг: 125367, г. Москва,  Волоколамское ш., д. 45 1.1.4. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в 

Единый государственный реестр юридических лиц,

с указанием органа, осуществляющего государственную регистрацию: серия 77 № 006555930 выдан

Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №33 по гор. Москве

17 ноября  2009 № ОГРН 1057746582376

1.1.5. Номер лицензии на осуществление медицинской деятельности, дата ее регистрации

 с указанием перечня работ(услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской 

организации в соответствии с лицензией,наименование, адрес места нахождения и 

телефон выдавшего ее лицензирующего органа: Лицензия № ЛО -77-01-008397, 

дата регистрации 11  июня  2014.Выдан Департаментом здравоохранения

г. Москвы находящегося по адресу г.Москва ул. Журавлева

дом 12 тел. +7 (495) 962-17-09 . Первый заместитель руководителя

Департамента здравоохранения города Москвы Хрипун А.И.

1.2. Сведения о Потребителе (если Потребителем (пациентом) является сам Заказчик, то в п. 1.2.1. Договора вписывается слово «Заказчик»):
1.2.1. Фамилия, имя и отчество (если имеется),  паспортные данный, кем когда выдан, адрес места жительства и телефон потребителя (законного представителя потребителя):

2.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА : 2.1. Исполнитель обязуется оказать Потребителю платные медицинские услуги, а Заказчик обязуется оплатить оказываемые услуги в соответствии с условиями настоящего Договора.

Предоставляемые в рамках настоящего Договора медицинские услуги являются разными, отделенными по времени и  технологическим подходам друг от друга самостоятельными медицинскими услугами.

2.2.

При заключении Договора Заказчику (Потребителю) предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также информация о платных медицинских услугах, содержащая следующие сведения: — порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг; — информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации); — информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их  последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;

— другие сведения, относящиеся к предмету Договора.

2.3. ПЕРЕЧЕНЬ ПЛАТНЫХ  МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ В СООТВЕСТВИИ С  ДОГОВОРОМ: ____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ 3. СТОИМОСТЬ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ: 3.1.

Стоимость услуг по настоящему Договору определяется, исходя из действующего у Исполнителя Прейскуранта, в соответствии с фактическим объемом оказанных услуг.

Стоимость конкретных платных медицинских услуг, предоставляемых Потребителю, указывается (содержится) в Дополнительном соглашении, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора.  3.2.

Стороны согласны, что оплата конкретной медицинской услуги производится непосредственно в день оказания такой услуги, на основании Прейскуранта Исполнителя. Иной порядок и сроки оплаты могут быть предусмотрены в Дополнительном соглашении сторон. Заказчик (Потребитель) ознакомлен с Прейскурантом до подписания настоящего Договора.

3.3.  Оплата осуществляется Заказчиком путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя.

3.4.  Исполнитель разъясняет, а Заказчик (Потребитель) понимает, что денежные средства, добровольно затраченные Заказчиком в рамках настоящего Договора, возврату через страховую компанию либо из других источников не подлежат, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством РФ. 3.5.

По требованию Заказчика (Потребителя) на предоставление платных медицинских услуг может быть составлена Смета, которая, в случае ее составления, становится неотъемлемой частью Договора. 4. УСЛОВИЯ И СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: 4.1.

Платные медицинские услуги оказываются на основе добровольного волеизъявление Потребителя (законного представителя Потребителя) и согласия Заказчика приобрести медицинскую услугу на возмездной основе за счет средств Заказчика. 4.2.

Медицинские услуги оказываются Исполнителем в соответствии с правоустанавливающими документами, регламентирующими деятельность медицинской организации: лицензиями на медицинскую деятельность, порядками, стандартами (в полном объеме порядков и стандартов, либо в объеме, превышающем соответствующий порядок и/или стандарт и/или в виде отдельных медицинских вмешательств – по соглашению сторон) и других документов, в соответствии с действующим законодательством РФ. Требования к платным медицинским услугам, в том числе к их объему и срокам оказания, определяются по соглашению Сторон договора, если федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации не предусмотрены другие требования. 4.3. Потребитель предоставляет Исполнителю всю медицинскую документацию, информацию и иные сведения, касающиеся предмета обращения за медицинской помощью. 4.4. Исполнитель обеспечивает режим конфиденциальности и врачебной тайны в соответствии с действующим законодательством РФ. 4.5. Потребитель незамедлительно ставит в известность врачей Исполнителя о любых изменениях самочувствия и состояния своего здоровья, а также других обстоятельствах, которые могут повлиять на результаты оказываемых медицинских услуг. 4.6. Исполнителем после исполнения Договора выдаются Потребителю (законному представителю Потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг. 4.7. Платные медицинские услуги предоставляются только при наличии информированного добровольного согласия Потребителя (законного представителя Потребителя) 4.8. Заказчик (Потребитель) дает Исполнителю согласие на обработку необходимых персональных данных Заказчика (Потребителя), в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору. 5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ЗА НЕВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА: 5.1. За неисполнение, либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Исполнитель несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством РФ. 5.2. Вред, причиненный жизни или здоровью пациента (Потребителя) в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с действующим законодательством РФ. 5.3. Заказчик несет ответственность за нарушение условий Договора об оплате услуг в соответствии с действующим законодательством РФ. 5.4. Потребитель несет ответственность за нарушение условий Договора, связанных с исполнением указаний (рекомендаций) Исполнителя, в соответствии с действующим законодательством РФ. 5.5. В случаях, предусмотренных п. 5.3. — 5.4. Договора, Исполнитель вправе приостановить проведение лечебно-диагностических мероприятий (за исключением проведения лечения по жизненным показаниям / экстренной помощи). 6.ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА :

6.1. Изменение или расторжение Договора производится в порядке, установленном действующим законодательством РФ.

6.2.В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, исполнитель обязан предупредить об этом потребителя (заказчика). Без согласия потребителя (заказчика) исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе. 6.3.

В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».  6.4.В случае отказа Потребителя после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор расторгается. Исполнитель информирует Потребителя (Заказчика) о расторжении договора по инициативе Потребителя, при этом Потребитель (Заказчик) оплачивает исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору. 7. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ИНЫЕ УСЛОВИЯ: 7.1. Договор считается заключенным со дня его подписания и действует в течение 1 (одного) года. 7.2. В случае, если Заказчик и Потребитель (пациент) являются одним физическим лицом (совпадают), Договор составляется в 2 (двух) экземплярах, а в п.п. 1.2. и 8.2. Договора вписывается слово «Заказчик». При этом все условия Договора, относящиеся как к Заказчику, так и к Потребителю (пациенту) – относятся к одному лицу – к Заказчику. В случае, если Заказчик и Потребитель (пациент) являются разными лицами (не совпадают), Договор составляется в 3 (трех) экземплярах. 7.3. Договор составлен в двух/трех (ненужное зачеркнуть) экземплярах, по одному – для каждой из Сторон.  8.  ПОДПИСИ СТОРОН: До заключения Договора Исполнитель уведомил в письменной форме Заказчика (Потребителя) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.  

8.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ: 

Общество с ограниченной ответственностью ООО «Мирана Дент» 

(ООО «Мирана Дент»)

Тел./факс:  8 (499) 190-99-11

Юр адрес: 125367, г. Москва,  Волоколамское ш., д. 45

Фактич. адрес: 125367, г. Москва,  Волоколамское ш., д. 45

ИНН 7728543598  КПП 773301001  БИК 044525225  ОГРН: 1057746582376

в банке: ОАО Московский банк Сбербанка России    к/с 30101810400000000225

Генеральный директор                          _____________________   Кулик С.Ю.

8.2. ПОТРЕБИТЕЛЬ(фамилия, имя и отчество (если имеется):     Подпись Потребителя: _____________________________   8.3.

ЗАКАЗЧИК(должность лица, заключающего Договор от имени Заказчика (если Заказчик – юридическое лицо), фамилия, имя и отчество (если имеется): _____________________________________________________________

Подпись Заказчика (либо лица, заключающего Договор от имени Заказчика – юридического лица): ____________________________

Дополнительное соглашение  к Договору от ________________ 201___г.

(далее — Договор)

г. Москва

«______» ____________  201___ г.

В соответствии с Договором Исполнитель в лице Врача ________ провел(а) обследование полости рта и зубов Пациента и выявил(а):

______________________________________________________________________________________________________

Предлагается следующее лечение ______________________________________________

_______Общая стоимость указанных Услуг согласно прейскуранту составит_______________________________________________

Пациент согласен:   _________________________________________________________

____________________________________________________________________________.

Подписи сторон:

Врач __________________________(____________________________)

Генеральный директор

ООО «Мирана Дент» ___________________________(Кулик С.Ю.)

                                                                          М. П.

Источник: https://miranadent.ru/dogovor.html

Договор 2х-сторонний на оказание платных медицинских услуг

Договор оказания стоматологических услуг образец

                       ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕПЛАТНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ

г.Уфа  «____» ___________________2016 г.

  Общество с ограниченнойответственностью «Олимп», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», влице директора Цандековой Анны Александровны, действующего на основании Устава,с одной стороны и, ______________________________________________________________________,именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, вместе именуемые «Стороны»,заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

  1.1.

Исполнитель принимает на себяобязательство оказывать Пациенту услуги при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной испециализированной, медико-санитарной помощи: при оказании первичнойдоврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии,сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарнойпомощи в амбулаторных условиях по: ортодонтии, стоматологии общей практики,стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологиихирургической в соответствии с Лицензией на осуществление медицинскойдеятельности № ЛО-02-01-005000 от 11 июля 2016 года.   Лицензия выдана Министерством здравоохраненияРБ, г. Уфа, ул. Тукаева,23Тел.:8(347) 218-00-81.

     1.2. Виды диагностическогообследования  и  лечения будут рекомендаваться каждомуПациенту  индивидуально  в соответствии  с перечнем предоставляемых услуг постоматологическому  лечению и действующимпрейскурантом Исполнителя.

2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

 2.1. Исполнитель обязан:

     2.1.1. Обеспечивать оказание качественногостоматологического лечения Пациенту.

     2.1.2. В процессе стоматологического леченияинформировать Пациента и/или его Законного представителя о предстоящих основныхили дополнительных лечебно-профилактических и прочих процедурах и их стоимости,необходимых медикаментозных препаратах, расходных материалах и их стоимости.

     2.1.3. Организовывать за счет Пациента и с егосогласия необходимые обследования в других медицинских учреждениях, с которымиимеются договорные отношения, при невозможности их выполнения силамиИсполнителя.

     2.1.4. Вести медицинскую документацию и выдавать Пациенту медицинские документыустановленного образца.

     2.1.5. Вести учет вида, объема  и качества оказанного стоматологического лечения, а также средств, полученных отПациента.

     2.1.6. Гарантировать  Пациенту защиту конфиденциальной информации.

     2.2. Исполнитель имеет право:

2.2.1. Оказывать платные медицинскиеуслуги в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденногоМинистерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителяв виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в томчисле в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

2.2.2.Требовать от Пациента или его Законного представителя предоставления всейинформации, необходимой для качественного и полного оказания ему платныхмедицинских услуг.

     2.2.3. Отказаться от исполнения настоящегодоговора при  невыполнении назначенийлечащего врача и медицинского персонала.

     2.2.4. Приостановить  выдачу медицинской  документации Пациентув случае задержки оплаты до разрешенияразногласий.

     2.3. Пациент обязан:

     2.3.1. Оплатить оказание стоматологическойпомощи на условиях, указанных в настоящем Договоре;

     2.3.2. До оказания медицинской услугиинформировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергическихреакциях, противопоказаниях, точно выполнять назначения врача по лечению, атакже указания, предписанные на период после оказания услуг.

2.3.3.Выполнять правила внутреннего распорядка, режим Исполнителя, требования,  предписания, указания, рекомендациимедицинского персонала как необходимые условия предоставления ему качественноймедицинской помощи.

Несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя(медицинского работника предоставляющего платную медицинскую услугу), в томчисле назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемойплатной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срокили отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

2.3.4.Выполнять личные санитарно-гигиенические процедуры, направленные на поддержаниесвоего здоровья и санитарно-эпидемиологического режима Исполнителя.

2.3.5.Бережно относиться к имуществу Исполнителя. В случае причинения ущербаИсполнителю вследствие утраты или порчи имущества, вызванного действием илибездействием Пациента и/или лиц, его сопровождающих, Законный представительПациента/ Пациент обязуется в течение трех календарных дней возместитьИсполнителю действительный нанесенный ущерб в полном объеме.

2.4.Пациент / Законный представитель Пациента имеет право:

2.4.1.На выбор врача-специалиста.

2.4.2.На профилактику, диагностику, лечение в условиях, соответствующихсанитарно-гигиеническим требованиям.

2.4.3.На получение консультаций врачей-специалистов.

2.4.4.На получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своегоздоровья, на выбор лиц, которым в интересах Пациента может быть переданаинформация о состоянии его здоровья.

2.4.5.На защиту сведений, составляющих врачебную тайну.

2.4.6.На отказ от медицинского вмешательства.

2.4.7.На возмещение вреда, причиненного здоровью Пациента при оказании емумедицинской помощи, в порядке, установленном действующим законодательством РФ.

2.4.8.На информированное добровольное согласие, на медицинское вмешательство.  

3. ЦЕНА ДОГОВОРА, НАИМЕНОВАНИЕ УСЛУГИ, КОЛИЧЕСТВО И ПОРЯДОКРАСЧЕТОВ

 3.1.Стоимость оказанных медицинских услугопределяется по прейскуранту Исполнителя, действующему на день оплаты.

3.2. Наименование услуги,количество, цена указываются в Приложении № 1 к данному договору, являющемусянеотъемлемой частью данного договора.

    3.3.Оплата услуг производится Пациентом в рублях, в наличной или безналичнойформах.

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

4.1. Исполнитель имеетправо приостановить  исполнение  настоящего договора или расторгнуть его вслучае  нарушения  Пациентом обязательств по оплате.

 4.2. В случае неисполнения или частичногоисполнения услуг по стоматологическому лечению по настоящему ДоговоруИсполнитель обязуется вернуть Пациенту ранее внесенную сумму предоплаты завычетом стоимости ужевыполненных услуг.

     4.3. В случае если  невозможность  исполнения возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторонответственности  не несет, Пациентвозмещает Исполнителю фактически понесенные им расходы, а Исполнитель возвращает Пациенту остаток  неиспользованных  средств, внесенных в качестве предоплаты.

4.4.

Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащееисполнение настоящего Договора, причиной которого стало нарушение Пациентомусловий настоящего Договора, в случаях осложнений и побочных эффектов,связанных с биологическими особенностями организма Пациента, а также в случае,если Пациент не информировал Исполнителя о перенесенных заболеваниях, известныхему аллергических реакциях, противопоказаниях, а также по иным основаниям, предусмотреннымдействующим законодательством РФ. 

     4.5. Меры ответственности Сторон,предусмотренные в настоящем Договоре, применяются в соответствии с нормами действующего  законодательства РФ.

5.КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

5.1.Исполнитель обязуется охранять информацию о факте обращения Пациента замедицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе и иные сведения,полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

5.2.С согласия Пациента или его законного представителя допускается передачасведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, в том числе должностнымлицам, в интересах обследования и лечения Пациента.

5.3.Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Пациентадопускается в случаях, предусмотренных законодательством РФ.

6.ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

6.1.Исполнитель обязуется сохранять конфиденциальность полученных персональныхданных Пациента, использовать персональные данные только для выполнения целейисполнения настоящего договора. Исполнитель несет ответственность запоследствия, вызванные нарушением обязательств по конфиденциальности,независимо от того, было ли это нарушение совершено преднамеренно или случайно.

6.2. Передачатретьим лицам или иное разглашение полученных персональных данных Пациента,может осуществляться только с письменного согласия Пациента. Исключения изнастоящего положения составляют случаи обязательного предоставления информации,предусмотренные действующими нормативно-правовыми актами и Политикой обработкиперсональных данных Исполнителя.

6.3.Пациент,подписывая настоящий Договор, согласен с порядком обработки персональныхданных, определенном Политикой обработки персональных данных ООО «ОЛИМП»,размещенной на информационных стендах и официальном сайте Исполнителя.

7. АРБИТРАЖ И ПРИМЕНИМОЕ ПРАВО

     7.1. Стороны будут стремиться разрешатьвозникшие споры и разногласия путем переговоров.

     7.2. При невозможности урегулировать споры иразногласия путем  переговоров  они подлежат передаче на рассмотрение варбитражный суд.

     7.3. Во всем, что не предусмотрено настоящим Договором,Стороны руководствуются действующим законодательством РФ.

8. СРОКИ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

8.1.Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания обеими Сторонами идействует до исполнения сторонами принятых на себя обязательств.

8.2. Настоящий Договор может быть изменен либо досрочно прекращен пообоюдному согласию Сторон, оформленному в виде Соглашения и подписанномуИсполнителем и Пациентом или Законным представителем.

8.3. Настоящий Договор может быть досрочно прекращен в одностороннемпорядке в случае невыполнения одной из Сторон обязательств по настоящемуДоговору. 

     8.4. Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу, по одному для каждой Стороны.

9. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

     9.1.Все изменения и дополнения к настоящему договору  считаются действительными, если они совершены в  письменном виде и подписаны надлежащимобразом уполномоченными лицами Сторон.

     9.2. После подписания настоящего Договора всепредыдущие письменные и устныесоглашения, переговоры и переписка между Сторонами теряют силу, если на нихотсутствует ссылка в настоящем Договоре.

     9.3. Настоящий Договор подписан в двухэкземплярах на русском языке (поодному  экземпляру для каждой Стороны), иоба экземпляра имеют одинаковую юридическую силу.

     9.4. Ни одна из Сторон не имеет правапередавать свои права и  обязательства понастоящему Договору третьим лицам без письменного  согласия на то другой Стороны.

     9.5. Любого рода уведомления, одобрения,  запросы и другая корреспонденция, необходимая для выполнения обязательств  Сторон по настоящему Договору,направляется в письменном виде и доставляется нарочным или заказным письмом с уведомлением о вручении засчет направляющей Стороны.

   10. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

  Исполнитель: Пациент:

ООО«Олимп»,450098, г. Уфа

ул.Комсомольская д. № 156/1,     ФИО: ______________________________

тел.(347) 241-51-51, ИНН 0276131554, ______________________________

свидетельство ОГРЮЛ от 24.03.2011 г.    ______________________________ 

№ОГРН 1110280011357 выдан МИ ФНС № 39  

поРБ, ОКПО 64137943, Адрес: _____________________________

р/с 40702810103000283701 в ПАО _____________________________

«Промсвязьбанк» г. Нижний-Новгород _____________________________

к/с 30101810700000000803, БИК 042202803

   Телефон: ___________________________  

директор

ООО «Олимп»  А.А.Цандекова  _______________________________________

  подпись   подпись 

м п 

Информированное добровольное согласие

об объеме и условиях оказываемых платных стоматологическихуслуг

 Я,___________________________________________________________________,на основании личной инициативы, добровольно обращаюсь за стоматологическойуслугой в ООО «Олимп» в рамках Договора об оказании платных стоматологическихуслуг и желаю получить платные стоматологические услуги в ООО «Олимп» (далее –Исполнитель) за плату. При этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

Я, получив отработников Исполнителя полную информацию о возможности и условияхпредоставления платных стоматологических услуг Исполнителя, даю свое согласиена оказание платных стоматологических услуг и готов их оплатить.

Я выражаюдобровольность в получении платных стоматологических услуг, в то время как ярассмотрел (а)  различные вариантыполучения стоматологических услуг, и то, что мне могут оказать аналогичныестоматологические услуги в других стоматологических учреждениях, на другихусловиях и на бесплатной основе, в рамках государственных и территориальныхпрограмм государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинскойпомощи (ОМС). Я информирован (а), что ООО «Олимп» не участвует в программегосударственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи иоказывает медицинскую помощь.

Я согласен (а) стем, что используемая технология стоматологической услуги не может полностьюисключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений,обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услугаоказана с соблюдением всех необходимых требований, Исполнитель не несетответственности за их возникновение.

Мне известно,что при моем диагнозе (заболевании), в результате оказания медицинской помощиможет произойти улучшение состояния, но не может быть гарантировано полноевыздоровление.

Мне разъяснено,что я могу получить как один из видов платных стоматологических услуг, так инесколько видов услуг.

Я ознакомлен (а)с действующим прейскурантом и согласен (на) оплатить стоимость оказанныхстоматологических услуг в соответствии с ним.

Я удостоверяю,что текст моего информированного согласия на медицинское вмешательство мноюпрочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъясненияпонятны и меня удовлетворяют.

Я имел(а)возможность задать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответына все заданные мной вопросы.

Настоящееинформированное согласие подписано мною после проведения предварительной беседыи является приложением к Договору об оказании платных стоматологических услуг.

Пациент:____________________________________________________________________  

Источник: http://xn--h1afccgbkjj.xn--p1ai/dogovor_2h-storonniy_na_okazanie_platnyh_medicinskih_uslug/

Документация | Дентал Сервис

Договор оказания стоматологических услуг образец

г.Чебоксары                                                                                                                «_____»_____________20___г.

Общество с ограниченной ответственностью «Дентал Сервис» (ООО «Дентал Сервис»), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Г.Ю.Волковой, действующего на основании Устава и Лицензии № ЛО-21-01-001218, выданной 25 декабря 2014 г.

, выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития с одной стороны, и гражданин(ка)_____________________________________________________________ именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1.Предмет договора

1.1.Исполнитель обязан предоставить Пациенту квалифицированную и качественную медицинскую помощь  по стоматологии терапевтической; стоматологии ортопедической в соответствии с предварительным диагнозом, а Пациент обязуется своевременно оплатить стоимость услуг в соответствии с прейскурантом Исполнителя.

1.2.Пациент соглашается с тем, что для обеспечения возможности проведения лечения или повышения его качества, может возникнуть необходимость проведения Пациентом специализированных лечебных, профилактических или диагностических мероприятий в других медицинских организациях.

1.3.Срок оказания стоматологических услуг:_________________________________________________________.

2.1.Исполнитель обязан:

2.1.1.Осуществить в оговоренное время собеседование и осмотр Пациента для установления предварительного диагноза и объема необходимого лечения. Проинформировать Пациента о методах и возможных вариантах лечения, последствиях лечения и предполагаемых результатах, о степени риска лечения и возможных осложнениях.

2.1.2.Результаты осмотра и выводы, развитие возможных осложнений отразить в амбулаторной карте Пациента.

2.1.3.Поставить в известность Пациента о возникших в процессе лечения обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема оказания услуг и возможных осложнениях при лечении. Отказ Пациента от оказания дополнительных услуг, связанных с медицинскими показаниями, оформляется письменно с разъяснением Пациенту последствий такого отказа.

2.1.4.Ознакомить Пациента с вариантами лечения и прейскурантом, действующим на момент оказания услуги.

2.1.5.Ознакомить Пациента под подпись с «Информированным согласием» (Приложение №1 к Договору), которое является неотъемлемой частью настоящего договора.

2.2.Исполнитель имеет право:

2.2.1.В случае отсутствия лечащего врача назначить другого врача для проведения лечения.

2.2.2.Отказаться от проведения лечения, если это лечение не соответствует требованиям технологий, может вызвать нежелательные последствия.

2.2.3.Отказать в обслуживании Пациента, находящегося в состоянии алкогольного, токсического, наркотического опьянения, а также при наличии и выявлении противопоказаний к проведению стоматологического лечения.

2.3.Пациент обязан:

2.3.1.Являться на прием в установленное время.

2.3.2.Сообщить Исполнителю известную ему информацию о состоянии своего здоровья.

2.3.3.Немедленно извещать лечащего врача обо всех осложнениях или иных отклонениях, возникших в процессе лечения, а также о принимаемых лекарственных препаратах, приеме новых медикаментов при каждом посещении врача.

2.3.4.Пациент обязан оплатить услуги после каждого приема врача в размере полной стоимости фактически оказанных в данное посещение услуг по расценкам действующего на момент оплаты прейскуранта. Оплата производится наличными рублями в кассу исполнителя или в безналичном порядке.

2.4.Пациент имеет право:

2.4.1.На получение информации о медицинской услуге.

2.4.2.Отказаться от дальнейшего лечения с обязательной оплатой уже проведенного лечения.

2.4.3.Выбрать лечащего врача с учетом его согласия.

3. Оплата услуг

3.1.Стоимость оказываемых медицинских услуг устанавливается на основании прейскуранта стоимости платных медицинских услуг Исполнителя и составляет_______________________________.

4. Ответственность сторон

4.1.В случае нарушения условий настоящего Договора Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

4.2.Исполнитель не несет ответственность в случаях:

– возникновения осложнений по вине Пациента (несоблюдение гигиены полости рта, невыполнение назначений врача, несвоевременное сообщение о возникших нарушениях и отклонения в состоянии здоровья);

– возникновения осложнений при лечении зубов, ранее подвергавшихся лечению в другом лечебном учреждении;

– прекращения (не завершения) лечения по инициативе Пациента;

– если Пациент не предоставил достоверную информацию об общем состоянии здоровья.

5. Порядок изменения и расторжения договора

В случае отказа Пациента от получения медицинских услуг Договор расторгается. Исполнитель информирует Пациента о расторжении Договора по инициативе Пациента, при этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.

Пациент обязан оплатить предоставленную Исполнителем медицинскую услугу  сроки и порядки, которых определены Договором.

6. Дополнительные условия

5.1.Исполнитель гарантирует Пациенту качество выполнения стоматологических услуг на уровне действующих стандартов, наличие и применение всех необходимых для успешного результата лечения медикаментов, оборудования.

5.2.Исполнитель предоставляет гарантию на выполненные работы, Срок действия гарантии – 1 год со дня окончания лечения. Гарантии на результат лечения действуют при условии соблюдения Пациентом гигиены полости рта и выполнения профилактических мероприятий, рекомендованных лечащим врачом.

5.3.Если в курсе лечения возникнет непредвиденная ситуация, исключающая возможность согласования с Пациентом врачебных манипуляций и иных действий, Исполнитель вправе действовать самостоятельно, исходя из сохранения здоровья и причинения наименьшего вреда Пациенту. Пациент обязан возместить Исполнителю расходы, понесенные последним в данной ситуации.

5.4.В случае лечения периодонтита Исполнитель не несет ответственности за результат лечения, поскольку прогноз лечения может быть неблагоприятным в силу индивидуальных особенностей организма Пациента.

Исполнитель оказывает услуги по терапевтическому лечению периодонтита только при информировании Пациента о возможности неблагоприятного лечения и отказе Пациента от удаления данного зуба, что подтверждается подписью Пациента_____________________________________________.

6. Срок действия Договора

6.1.Договор вступает в силу с момента его подписания и действует со дня выполнения Сторонами взятых на себя обязательств.

6.2.Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

7. Подписи сторон

         Исполнитель:                                                                                                              Пациент:

Общество с Ограниченной Ответственностью                        ____________________________________«Дентал Сервис»                                                                               ____________________________________г. Чебоксары, ул.Гагарина, д.23, комн.1,2,3.

                               ____________________________________Тел.

55-43-59                                                                                       ____________________________________ИНН: 2130027455    КПП: 213001001                                             ____________________________________ОГРН: 1072130015286 выдан   10.09.2007г.

                                 ____________________________________р/с 40702810816100008074                                                              ____________________________________в ОАО АКБ «АВАНГАРД»                                                                   ____________________________________115035 г. Москва, ул. Садовническая, д.12, стр.1                       ____________________________________ИНН 7702021163, ОГРН 1027700367507                                       ____________________________________Кор/сч 30101810000000000201                                                      ____________________________________

БИК 044525201                                                                                   Подпись______________________________

Источник: http://xn--21-jlce4b4a.xn--p1ai/dokumentaciya/

образец договора

Договор оказания стоматологических услуг образец

Договор на предоставление платных стоматологических услуг в  медицинском центре   ООО ««Денталь-Плюс»

Г.Новосибирск                                                                                               «___»___________ _____г.

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

ИСПОЛНИТЕЛЬ принимает на себя обязанность по лечению и профилактике стоматологических заболеваний ПАЦИЕНТА(перечень услуг,оказываемых ПАЦИЕНТУ и сроки их исполнения указываются в приложении к договору), а ПАЦИЕНТ обязуется оплатить указанные услуги в полном объеме в оговоренные сроки и соблюдать условия настоящего договора.

ПАЦИЕНТ делегирует ИСПОЛНИТЕЛЮ ведение медицинской карты, в которой врач подробно описывает все проводимое лечение и диагностические процедуры.

II. ОБЯЗАННОСТИ ИСПОЛНИТЕЛЯ.

ИСПОЛНИТЕЛЬ принимает на себя следующие обязанности:

  1. Предоставить стоматологические услуги в соответствии с  установленным диагнозом и согласованным с пациентом планом лечения, учитывающим количество и качество оказываемых ПАЦИЕНТУ услуг.
  2. Обеспечивать безболезненное качественное оказание стоматологических услуг пациенту квалифицированными и сертифицированными специалистами стоматологического профиля.
  3. Информировать ПАЦИЕНТА о предполагаемых результатах, побочных явлениях лечения основного заболевания, необходимых процедурах для контроля и исключения возможного рецидива (информированное соглашение).
  4. Назначить ПАЦИЕНТУ гарантийный срок на выполненную работу и напомнить ПАЦИЕНТУ о необходимости посещения ИСПОЛНИТЕЛЯ для выполнения профилактических мероприятий.
  5. Объяснить пациенту возможность альтернативных путей лечения данного заболевания, разницу применяемых материалов, технологий, оборудования, инструментария и связанную с этим разницу в цене (информированное соглашение).
  6. Подбирать лекарственные средства и стоматологические материалы, применяемые при лечении, с учетом аллергического фона, на основании анамнеза, сообщенного пациентом.

III. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ПАЦИЕНТА.

1. ПАЦИЕНТ принимает на себя следующие обязательства:

1.1. Выполнять правила лечебного учреждения, включая сообщение  сведений о состоянии своего здоровья.

1.2. Выполнять все указания лечащего врача и медицинского персонала, сроки гарантийных посещений.

1.3. Соблюдать гигиену полости рта.

2. ПАЦИЕНТ соглашается с предложенным ИСПОЛНИТЕЛЕМ планом лечения, подробно устно ему объясненным, и, в связи с этим, понимает риск, ограничения и преимущества, связанные с утвержденным им планом лечения.

3. ПАЦИЕНТ осознает, что медицина не точная наука, и в процессе основного лечения возможно возникновение необходимости в изменении утвержденного им плана лечения частично или полностью.

 ПАЦИЕНТ доверяет лечащему врачу в принятии решения о необходимости проведения процедур, которые невозможно предвидеть в данный момент, включая необходимость продолжения лечения у других специалистов ( хирургия, лечение канала корня зуба, протезирование и прочее) и обязуется их оплатить.

IV. ЦЕНЫ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

1. Стоимость услуг, выполняемых ИСПОЛНИТЕЛЕМ, может изменяться в процессе продолжения лечения и протезирования и отличаться от стоимости, согласованной в начале лечения в связи с изменением валютного курса рубля, цен на закупаемые материалы и оборудование, проведенное обучение специалистов, тарифов оплаты арендной платы, электричества и прочего.

2.

   2.1.Оплата услуг по терапевтической стоматологии производится непосредственно за каждое посещение.

   2.2.Оплата услуг по ортопедической стоматологии (протезирование):сумма,составляющая от 30 до 50% от полной стоимости ортопедического лечения(протезирования),оговоренной в приложении к договору(п.I),вносится пациентом в день начала ортопедического лечения(протезирования).Остаток суммы вносится в день передачи ортопедической конструкции пациенту.

V. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН.

1. ИСПОЛНИТЕЛЬ и ПАЦИЕНТ несут взаимную ответственность за неисполнение своих обязательств по данному договору. В случае возникновения разногласий между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и ПАЦИЕНТОМ по вопросу о качестве и количеству оказанных услуг, спор рассматривается в соответствии с действующим законодательством.

VI. ДОСРОЧНОЕ РАСТОРЖЕНИЕ ДОГОВОРА

При невыполнение ИСПОЛНИТЕЛЕМ или ПАЦИЕНТОМ своих обязательств по данному договору, стороны вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При этом фактически понесенные ПАЦИЕНТОМ расходы за выполненные к моменту расторжения договора работы не возвращаются.

VII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

1. При обращении пациента  во время действия данного договора  в другие стоматологические учреждения, он обязан поставить в известность ИСПОЛНИТЕЛЯ, который предоставит необходимую информацию своим коллегам.

2. Любая из сторон вправе расторгнуть договор с предварительным уведомлением партнёра по договору в соответствии с законодательством.

3. Рентгеновские снимки хранятся в амбулаторной карте пациента  и на руки не выдаются.

VIII. ГАРАНТИЙНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА.

1.ИСПОЛНИТЕЛЕМ предоставляются гарантийные сроки на все виды выполненных работ и услуг, исходя из конкретного диагноза и проведенного лечения данного ПАЦИЕНТА.

2. В терапевтической стоматологии гарантийные обязательства включают прекращение патологического процесса в результате лечения , а также целостность пломбы в течение гарантийного срока( 1 год ). Не распространяется гарантия на механические свойства самого пролеченного зуба.

3. В ортопедической стоматологии гарантийные обязательства распространяются на прочностные характеристики изделий.

4.В случае обращения в период действия данного договора в другие медицинские учреждения к другому лечащему врачу без направления ИСПОЛНИТЕЛЯ и без согласования с ним, ИСПОЛНИТЕЛЬ от гарантийных обязательств освобождается.

                                                                                                           5.

ПАЦИЕНТ должен гарантировать соблюдение согласованного с ним графика посещения ИСПОЛНИТЕЛЯ для выполнения лечебных и профилактических процедур.

Источник: http://xn----7sble5abktte6i1a.xn--p1ai/informacija/obrazec-dogovora/

Адвокат Еремин
Добавить комментарий