Страховая медицинская экспертиза

Страховые медицинские организации должны стать реальными помощниками и защитниками прав застрахованных граждан

Страховая медицинская экспертиза

19 Февраля 2018

Общий вывод — страховые организации должны стать реальными помощниками и защитниками прав застрахованных граждан при их обращении в лечебные учреждении по полису ОМС.

Будет усиливаться роль страховых компаний в сопровождении застрахованных лиц при оказании медицинской помощи, соблюдении ее необходимых объемов, обеспечении права выбора медицинской организации и врача, проведения диспансеризации.

Для этого введён институт страховых представителей трёх уровней.

К первому относятся колл-центры, ко второму — специалисты, работающие со сложными обращениями, требующими помощи гражданину в организации оказания медицинской помощи, обеспечивающие организацию совместно с медицинскими организациями и контроль  прохождения диспансеризации, проведение опросов населения. С 2018 года приступают к работе страховые представители третьего уровня — это эксперты по оценке качества оказания медпомощи, которые будут также мотивировать пациентов к выполнению рекомендаций врача по результатам диспансеризации, осуществлять проверку своевременности диспансерного наблюдения, контроль выполнения плановых госпитализаций и диагностических мероприятий. Сейчас в этой системе работает более 8 тыс. страховых представителей, прошедших соответствующую подготовку.

«Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования, — отстаивать права застрахованных, отметила председатель ФОМС Наталья Стадченко. — Если страховая организация этого не делает, она должна нести ответственность вплоть до запрета работы в системе ОМС».

Права застрахованных пациентов защищают  44 страховые медорганизации, которые имеют 254 филиала во всех регионах страны. Лицензирование таких организаций осуществляет Центробанк РФ.

Но для повышения эффективности их работы необходимо ужесточить требования при получении лицензии и собственно лицензионный контроль, а также увеличить требования к размеру  уставного капитала компаний, осуществляющих исключительно медицинское страхование, подчеркнула глава ФОМС.

На ведение дела  страховые компании тратят до 1% средств, поступающих из территориальных фондов ОМС.

В докладе председателя ФОМС Натальи Стадченко приведены сведения, что в 6% случаев летального исхода выявлены нарушения при оказании медицинской помощи. Ряд экспертов высказали сомнения в достоверности данной цифры. Звучали предположения, что количество дефектов занижено вдвое, что даже в США «аналогичный» показатель составляет 9,5%.

«Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию – один из основных нормативных документов, регламентирующих экспертную деятельность страховщиков, предусматривает проведение целевой экспертизы качества по поводу летальных исходов» — комментирует Руководитель рабочей группы Совета по медицинскому страхованию ВСС, профессор, доктор медицинских наук Алексей Березников. «Данная норма предполагает, что страховые медицинские организации проводят экспертизы качества медицинской помощи как по случаям летального исхода при оказании помощи в условиях стационара, поликлиники и на дому, так и при оказании скорой неотложной помощи, а так же по случаям констатации смерти на дому или по месту прибытия бригады скорой помощи. Этим порядком предусмотрено, что экспертиза качества проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия оказанной застрахованному по ОМС медицинской помощи существующим порядкам и стандартам, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и сложившейся клинической практике».

«Интересны результаты проводимой экспертами работы, — отмечает Алексей Березников.

— В стационаре количество подобных случаев с дефектами составляет от 20 до 50%, на этапе скорой медицинской помощи от 15 до 30%, на амбулаторно-поликлиническом этапе порядка до 10%.

Количество случаев с нарушениями при проведении экспертизы качества по поводу констатации смерти на дому и смерти до приезда или в присутствии бригады скорой помощи близко к нулю. При расчете единого показателя получаются усредненные данные и  те самые 6%.

Следует отметить, что не всегда нарушения порядков и стандартов медицинской помощи влияют на формирование неблагоприятного исхода.

В практике довольно много случаев, когда эксперт усматривает нарушения нормативных документов при оказании медицинской помощи, но при этом нельзя установить связь между нарушениями и наступившим летальным исходом. Это нормальная экспертная практика во всех странах.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями целью является не столько оценка связей нарушений с неблагоприятным исходом, сколько оценка качества медицинской помощи. В полной мере причинно-следственные связи  оценивает судебно-медицинская экспертиза. Экспертиза страховщиков выполняет ровно ту роль, которую ей отвели и  делает это вполне успешно».

«Как обычно, к сожалению, никто не стал разбираться в ситуации по существу, — добавляет вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. — Сравнение данных ФОМС с данными исследования, проведенного специалистами американской Школы медицины Университета Джонса Хопкинса в 2015 г. не корректно.

Слишком разные системы здравоохранения сравниваются: если в РФ здравоохранение доступно для всего населения, то в США – доступность медицинской помощи для населения имеет заметные ограничения.

Что еще важно — в американском исследовании не учитываются случаи констатации смерти бригадами скорой помощи и участковыми врачами, да и рассматривался более длительный период медицинской помощи, чем при проведении экспертизы по поводу летального исхода.

Вот если сравнивать сопоставимые группы, например, по летальным случаям при оказании помощи в стационаре, то не выявляется и разницы в показателях». К слову младенческая смертность за 2016 год в России на 1000 родившихся живыми – 6,0 чел (по данным Росстата), младенческая смертность за 2016 год в США на 1000 родившихся живыми – 5,8 чел.».

«Крайне важно и то, что в системе ОМС, как и в Российском законодательстве не используется сам термин «врачебные ошибки», да и смысл экспертизы – не в выявлении сходных по сути с этим термином ситуаций», — отмечает проф. Березников.

  Выявление дефектов оказания медицинской помощи и методики экспертной работы в США построены в рамках  давно сложившейся привычки граждан судиться часто и на любую тему, значимых сумм удовлетворяемых при этом исков и страховании при этом ответственности врачей. Влияет на ситуацию и частный характер медицинского страхования.

Все эти факторы и различное для США и России содержание приведенной сомневающимися экспертами статистики, делают сравнение и выводы совершенно некорректными».

По результатам экспертиз качества, наиболее значимые нарушения и дефекты при оказании медицинской помощи, которые имеют негативные последствия для пациентов, допускаются намного раньше, чем возникает летальный исход.

По результатам плановой экспертизы качества медицинской помощи, организуемой страховыми медицинскими организациями, в каждом четвёртом случае оказания медицинской помощи выявляются нарушения порядков и стандартов медицинской помощи, в половине из них данные нарушения создают риск или вызывают прогрессирование заболевания.

«Страховое сообщество постоянно и активно участвует в работе по улучшению качества медицинской помощи, — утверждает Дмитрий Кузнецов, – В рамках Всероссийского союза страховщиков специалистами страховых компаний проработан очередной эффективный механизм повышения качества медицинской помощи посредством усиления межведомственного взаимодействия. Как показали пилотные результаты, эта простая методика позволяет эффективно в течение полугода практически в 2 раза сократить количество нарушений, создающих риски утяжеления течения заболевания. Страховщики рассказали о них в Государственной Думе. Полагаю, что довольно скоро мы сможем обсудить наши предложения с руководством ФФОМС и Минздрава России с целью максимально широкого внедрения апробированного нами подхода к организации процесса лечения. Не нужно забывать, что система здравоохранения России по историческим меркам реформируется крайне короткий промежуток времени. Сделано очень много, но еще больше предстоит сделать. А в такой социально значимой отрасли революций быть не должно. Продолжается экспертная проработка возможного следующего шага реформы. Мы должны сформировать оптимальную для России модель здравоохранения, с учетом современных эффективных инструментов управления и финансирования и с учетом наших национальных и культурных особенностей. «Калька» с американской или любой другой модели — бессмысленна».

«Однако, к сожалению, ряду так называемых «экспертов» интереснее не замечать положительные результаты чужой работы и развития нашей страны, а глядя со стороны, исключительно негативно оценивать происходящее», — отмечает Алексей Березников.

Это мнение подтверждает академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, доктор социологических наук Андрей Решетников: «В последнее время переносится ответственность с медицинских организаций за качество медицинской помощи на страховщиков, которые сами медицинские услуги не оказывают, поэтому не могут влиять на их качество. Вместе с тем, в реальной жизни существуют риски отказа в оказании медицинской помощи, замена бесплатных на платные медуслуги, нанесение ущерба пациенту при оказании медицинской помощи, отказ в бесплатных лекарствах при лечении в стационаре, финансовые издержки при судебных процессах, навязывание ненужных (в том числе платных) медицинских услуг и многие другие. Повседневное решение этих проблем пациента и обосновывает участие страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования. Для того, чтобы страховые компании работали более эффективно необходимо усиливать экономическую основу страхования».

 «В целях обеспечения контроля за качеством медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования создан реестр экспертов, в который входят опытнейшие специалисты по своему клиническому профилю со стажем работы не менее 10 лет, в том числе имеющие ученые степени, — уточняет начальник Управления организации ОМС Федерального фонда ОМС Светлана Кравчук. — Экспертизы качества медицинской помощи выявляют  нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе не выполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, а также нарушения, приведшие к инвалидизации,  несоблюдению сроков оказания медицинской помощи, необоснованное назначение лекарственной терапии, преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, нарушение преемственности, необоснованная или непрофильная госпитализации и др.

На заседании «круглого стола» в Комитете Государственной  Думы по охране здоровья был представлен анализ наиболее сложных случаев, связанных с летальным исходом и 6% выявленных нарушений связанных с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением пациенту диагностических и лечебных мероприятий, которые привели к летальному исходу.

Страховые компании ознакомили участников с их деятельностью по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по контролю качества и доступности медицинской помощи. В то же время Фондом ОМС совместно со страховым и медицинским сообществом постоянно ведется работа по совершенствованию нормативного регулирования, в том числе уточнен и пересмотрен перечень и квалификация дефектов».

Источник: http://www.ffoms.ru/news/ffoms/strakhovye-meditsinskie-organizatsii-dolzhny-stat-realnymi-pomoshchnikami-i-zashchitnikami-prav-zast/

(PDF) Организационные и методические проблемы медицинской экспертизы трудоспособности в Республике Болгарии

Страховая медицинская экспертиза

Клиническая и экспериментальная медицина

Human. Sport. Medicine

2016, vol. 16, no. 3, pp. 37–45

38

низма, при котором болезненные нарушения

имеют стойкий, необратимый или прогресси-

рующий характер и делают человека не спо-

собным к профессиональной деятельности,

дезактуализирующие имеющийся у него соот-

ветствующий опыт, знания и квалификацию

в течение какого-либо длительного периода

времени или даже навсегда. Согласно дейст-

вовавшему до конца ХХ века Постановлению

№ 36 Министерства здравоохранения РБ сте-

пени инвалидности были определены по трем

группам:

– Первая группа инвалидности устанав-

ливается лицам, которые из-за состояния свое-

го здоровья полностью утратили способность

к трудовой деятельности на любой работе;

– Вторая группа инвалидности устанав-

ливается для лиц, которые из-за состояния

своего здоровья утратили способность рабо-

тать как по своей профессии, так и в любой

другой типовой профессиональной деятель-

ности, но имеют возможностью адаптации к

работе в специально созданных с учетом со-

стояния их здоровья условий;

– Третья группа инвалидности – для лиц,

которые из-за своего состояния здоровья из-

менили или должны изменить условия труда в

своей профессии или перейти к работе с со-

кращением своего рабочего времени.

Сегодня подобный подход в нашей стране

считается дискриминационным. Он был заме-

нен более современным и гуманистическим

подходом к медицинской и социально-трудо-

вой экспертизе. Появились идеи о «медицин-

ской» и «социальной» модели инвалидности,

что вынудило поставить вопрос о разработке

новой концепции реабилитации людей с огра-

ниченными возможностями здоровья и функ-

ционирования.

Как следствие, функции таких комиссий

(«Трудово-експертна лекарска комиссия»,

прим. пер.) оказались выпадающими из со-

временного понимания концепции инвалид-

ности. Вместо них были созданы Территори-

альные экспертные врачебные комиссии

(болг. «Териториални експертни лекарски

комиссии», ТЕЛК4). При этом понятие «не-

трудоспособность» логично обоснованно за-

4 Организация работы современных ТЕЛК, в отли-

чие от ранее существовавших трудовых экспертных

врачебных комиссий, основывается скорее на админист-

ративно-территориальном принципе, нежели на прин-

ципе оценки состояния профессиональной и трудовой

функции – прим. пер.).

меняется на «неработоспособность»5. Нетру-

доспособность рассматривается как неспо-

собность исполнять трудовые обязанности по

любому виду трудовой деятельности. Инва-

лидность (болг. – «Неработоспособността»)

является более узким понятием и включает в

себя неспособность человека выполнять оп-

ределенную работу. Такое различение наво-

дит на мысль о возможности выполнения че-

ловеком других работ и не приводит к лише-

нию осуществления какой-либо трудовой

деятельности вообще. Различение этих двух

понятий имеет значение прежде всего в об-

ласти страхового права, и, безусловно, спо-

собствует адаптации правового обеспечения

трудовой деятельности в Болгарии к требова-

ниям Европейского страхового законодатель-

ства. Уточним, что вышеизложенное касается

скорее соотношения между понятиями «труд»

и «работа», существующими и трактуемыми в

экономической науке и, в конечном итоге,

продиктовано ими (Петрова, 2004).

Падающая и плохо функционирующая

экономика снижает важность трудовых и со-

циально-экономических условий, в которых

люди выполняют свою трудовую деятель-

ность. Кроме того, работодателям, выступаю-

щим в качестве одной из заинтересованных

сторон организации и исполнения трудовой

деятельности работниками, предоставляется

право на обжалование экспертных решений.

Причем такое право касается решений не

только врачебной консультативной комиссии

(болг. «Лекарските консултативни комисии»,

ЛКК)6, но и актов ТЕЛК, выносимых в случае

установления случаев стойкой утраты трудо-

способности или иных случаев невозможно-

сти выполнения трудовой деятельности, уста-

новленных законодательством и требующих

более строгой регламентации.

К 2000 году в стране не был изменен один

из старейших нормативно-правовых актов в

области здравоохранения, а именно Инструк-

ция № 6500 Министерства здравоохранения

и Центрального совета профессиональных

Союзов Народной Республики Болгарии (НРБ)

о порядке выдачи больничных листков по

временной нетрудоспособности рабочим,

служащим и работникам сельскохозяйствен-

5 Другими словами – на семантически близкое в рус-

ском языке понятие «инвалидность».

6 Структуры и подразделения медицинских учреж-

дений, устанавливающие преимущественно временную

утрату трудоспособности – прим. пер.

Источник: https://www.researchgate.net/publication/309637618_Organizacionnye_i_metodiceskie_problemy_medicinskoj_ekspertizy_trudosposobnosti_v_Respublike_Bolgarii

Медицинское страхование детей

Страховая медицинская экспертиза

  • В Санкт-Петербурге
  • В Москве
  • Лечение по заболеванию без ограничений:
    • консультации врача-педиатра и узкопрофильных специалистов;
    • лабораторные и функциональные исследования;
    • вызов скорой медицинской помощи;
    • экстренная госпитализация.
  • Плановая госпитализация – однократно в течение срока действия договора.
  • Личный врач – врач-педиатр из выбранной поликлиники назначает лечение и контролирует его ход, доступен по мобильному телефону в рабочие часы.
  • Медицинская экспертиза – врач-эксперт из нашей страховой компании помогает во всех сложных случаях, отстаивает интересы наших клиентов и следит за качеством медицинского обслуживания.
  • Сервисная поддержка – менеджер по страхованию помогает решать организационные вопросы, в том числе, при необходимости организовывает помощь в другом лечебном учреждении.
  • Оплата в рассрочку – без увеличения стоимости программы.
  • Скидка 10% на услуги лечебных учреждений, не входящие в программу страхования.
  • Скидка 5% на медицинское страхование для других несовершеннолетних детей в семье.
  • Скидки 5% на другие страховые продукты компании: страхование от несчастного случая, страхование выезжающих за рубеж, страхование имущества, КАСКО.

У вас родился малыш! И все счастье и любовь этого мира сосредоточено теперь в вашей семье. Но вы, как ответственные родители, знаете, что в первый год жизни малышу требуется особая забота и уход. Мы предлагаем программы страхования для первого года жизни малышей, которые включают все необходимые качественные медицинские услуги.

Личный врач-педиатр медицинского учреждения будет следить за развитием и состоянием здоровья малыша, учитывать все его особенности и предупреждать проблемы со здоровьем. А врач – координатор из нашей компании сделает все, чтобы ваш малыш получил качественную медицинскую помощь в лучших детских медицинских центрах.

Клиники в Санкт-Петербурге, с которыми мы сотрудничаем:

Программы для детей от 1 года до 3-х лет

Родители стремятся дать все самое лучшее своему ребенку. Особенно когда он еще маленький и так сильно нуждается в постоянной защите. Окружить его заботой и качественным медицинским обслуживанием помогут наши программы для детей от 1 до 3 лет.

Это период активного умственного и физического развития, и очень важно быть под присмотром профессионалов в этот период жизни. Мы позаботились о том, чтобы ваш ребенок получал всю необходимую помощь в комфортных условиях.

Клиники в Санкт-Петербурге, с которыми мы сотрудничаем:

Программы для детей от 3-х до 7-ми лет

Кажется, что ваш малыш только недавно родился, сделал первые шаги, а теперь он самостоятельный и все может сделать сам ☺ А вы уже задумываетесь о будущей школе? Не менее важно, перед школой быть уверенным в окрепшем здоровье и иммунитете ребенка.

Если у вас есть вопросы по состоянию здоровья вашего ребенка, наши врачи смогут грамотно вас проконсультировать и предложить оптимальную медицинскую программу. Выбор медицинского учреждения и перечень услуг зависит только от вас! Мы же гарантируем круглосуточный контроль и обслуживание в лучших центрах.

Клиники в Санкт-Петербурге, с которыми мы сотрудничаем:

Программы для детей от 7-ми до 17-ти лет

Школьные годы, возможно, самые незабываемые в жизни каждого ребенка. Период взросления, формирования личностных качеств, мировоззрения, коммуникаций с окружающим миром.

Некоторые психологи считают, что в этот период жизни ребенку, как никогда, нужна безусловная родительская любовь, забота и поддержка. Мы подготовили для вас специальные медицинские программы, которые позволят решить все вопросы, связанные со здоровьем.

И позаботимся о том, чтобы вы остались довольны качеством медицинских услуг, за которые мы отвечаем.

Клиники в Санкт-Петербурге, с которыми мы сотрудничаем:

Чтобы узнать подробнее о программе медицинского страхования для вашего ребенка и приобрести ее

  • Позвоните по телефону 8 (812) 320-50-85

Оставьте заявку и мы вам перезвоним

  • Лечение по заболеванию без ограничений:
    • консультации врача-педиатра и узкопрофильных специалистов;
    • лабораторные и функциональные исследования;
    • вызов скорой медицинской помощи;
    • экстренная госпитализация.
  • Личный врач – врач-педиатр из выбранной поликлиники назначает лечение и контролирует его ход, доступен по мобильному телефону в рабочие часы.
  • Медицинская экспертиза – врач-эксперт из нашей страховой компании помогает во всех сложных случаях, отстаивает интересы наших клиентов и следит за качеством медицинского обслуживания.
  • Сервисная поддержка – менеджер по страхованию помогает решать организационные вопросы, в том числе, при необходимости организовывает помощь в другом лечебном учреждении.

Чтобы узнать подробнее о программе медицинского страхования для вашего ребенка и приобрести ее

  • Позвоните по телефону 8 (495) 725-10-25

Оставьте заявку и мы вам перезвоним

Источник: https://renhealth.ru/life-health/child/

Памятка застрахованного

Страховая медицинская экспертиза

Уважаемые застрахованные!

Для Вас мы разработали «Памятку застрахованному в системе обязательного медицинского страхования», в которой Вы можете узнать о своих правах и обязанностях при получении бесплатной и качественной медицинской помощи, а также о том, кто может защитить права застрахованных лиц в случае их нарушения.

Федеральный закон №326-фз от 29.11.2010 г

ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Глава 4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ,

СТРАХОВАТЕЛЕЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

И МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4.

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации.

На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6.

Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Кто защищает права пациентов?

В случае оказания некачественной медицинской помощи заявитель имеет право последовательно обращаться с жало­бами в следующие инстанции:

НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ:

  • непосредственно к врачу, оказавшему некачественную медицинскую помощь;
  • к руководителю структурного подразделения (заведующему отделением, заведующему поликлиникой) медицинского учреждения, где оказана некачественная медицинская помощь;
  • к заместителю руководителя медицинского учреждения по клинико-экспертной работе;
  • во врачебную комиссию (ВК) конкретного ЛПУ, которая в 3-х дневный срок дает письменное заключение по существу;
  • к главному врачу медицинского учреждения;
  • к главному эксперту департамента здравоохранения администрации Тульской области.

Независимо от обращения в учреждения системы здра­воохранения или параллельно с ним заявитель имеет право обратиться в застраховавшую гражданина страховую меди­цинскую организацию.

НА ВТОРОМ ЭТАПЕ (при неудовлетворенности от раз­бора жалобы или претензии на первом этапе):

  • в страховую медицинскую организацию;
  • в экспертную комиссию при Территориаль­ном фонде ОМС Тульской области;
  • в межведомственную экспертную комиссию (МЭК).

В любое время гражданин, которому оказана некаче­ственная медицинская помощь, имеет право обратиться:

  • в комитет по защите прав потребителей;
  • в лицензионно-аккредитационную комиссию (ЛАК);
  • в  Тульскую  областную  медицинскую  ассоциацию (ТОМА);
  • в органы государственной власти Тульской области;
  • в судебные органы (подается исковое заявление).

Порядок рассмотрения жалобы

Порядок рассмотрения жалобы в страховой медицин­ской организации (СМО):

А) Физическое или юридическое лицо*(страхователь) в письменной форме подает претензию, содержащую ин­формацию по существу дела, с приложением подтвержда­ющих документов и подписанную заявителем с указанием паспортных данных и почтового адреса (анонимные обра­щения не рассматриваются).

Б) СМО регистрирует жалобу, при необходимости, при­глашает врача-эксперта, который проводит экспертизу ка­чества оказанной медицинской помощи по медицинскимдокументам, разбирает данный случай с медицинским пер­соналом ЛПУ, оказавшим помощь пациенту, если требует­ся, проводит очное освидетельствование больного.

В) По результатам экспертизы составляется акт с указа­нием выявленных нарушений, если таковые имеются. Акт подписывается ЛПУ и СМО и является основанием дляпредъявления требований к ЛПУ о возмещении материаль­ного вреда, устранения выявленных недостатков.

Г) Заявителю в 10-тидневный срок дается письменный ответ по результатам проведенной экспертизы.

Сроки рассмотрения обращений граждан могут превы­шать один месяц со дня поступления в соответствующую организацию, а обращения, не требующие дополнительно­го изучения и проверки, рассматриваются безотлагательно, но не позднее 15 дней.

Кто несет ответственность за некачественную медицинскую помощь?

При обращении за медицинской помощью и ее получе­нии пациент имеет право на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью.

В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения ме­дицинскими и фармацевтическими работниками своихпрофессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи 66 Основ законода­тельства РФ об охране здоровья граждан.

Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисци­плинарной, административной или уголовной ответствен­ности в соответствии с законодательством Российской Фе­дерации, республик в составе Российской Федерации.

В случае причинения вреда здоровью граждан вино­вные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РоссийскойФедерации.

Решение о возмещении вреда здоровью на основе результатов проведения медицинской экспертизы может быть принято, как в досудебном, так и в судебном порядке.

Мировое соглашение, как средство разрешения споров, возникающих в связи с защитой прав и законных интересов пациентов в системе ОМС, может быть использовано сторонами на досудебном уровне.

В данном случае ЛПУ имеет возможность урегулировать спор в добровольном порядке, не дожидаясь судебного решения.

Заключив на определенных условиях договор о разрешении материально-правового спора и заверив его нотариально, ЛПУ возмещает вред, нанесенный больному без доведения дела до суда.

Судебное рассмотрение иска о возмещении вреда здоровью так же может быть урегулировано мировым соглашением. Если стороны  в ходе судебного разбирательства приходят к соглашению о прекращении судебного спора, то мировое соглашение в данном случае приобретает силу судебного решения и судебный процесс заканчивается мирным урегулированием возникшего конфликта.

6 СОВЕТОВ  ВЛАДЕЛЬЦУ СТРАХОВОГО МЕДИЦИНСКОГО ПОЛИСА (По материалам   книги   Лопатенков Г.Я. Человек и здравоохранение: правила игры. Пособие для пациентов и их родственников. СПб., 2002 г., 288 с. (Издание третье, переработанное и дополненное)

  1. Помните — в городе есть замечательные специалисты и хорошие больницы и поликлиники. У Вас есть право выбора поликлиники, врача,  больницы и получения их услуг за счет  страховых средств. Пользуйтесь  этими правами максимально и в режиме доброжелательной настойчивости. Не будете – это просто сделают другие.
  2. В поликлинике или стационаре, в случае возникновения проблем неурегулированных с лечащим врачом,  за помощью обращайтесь к  заведующему отделением или  к заместителю главного врача по лечебной работе. Решать Ваши проблемы  – их  основная обязанность.
  3. Если  при получении бесплатной медицинской помощи возникают препятствия – за разъяснениями обращайтесь письменно в адрес главного врача и (или)  директора страховой компании.  Письменное обращение многократно результативнее  устного.
  4. Пациент вправе  поручить ведение всех «проблемных» переговоров и действий любому близкому человеку. Достаточно оформить не требующую нотариального  заверения  доверенность.
  5. Если обследование Вам назначает  лечащий врач — проведено оно должно быть за счет средств медицинского страхования. Если вынуждают платить – обязательно оформляйте договор,  храните чеки и обращайтесь в страховую компанию. Возможен возврат денег.
  6. На все  вопросы об обязательном медицинском страховании обязаны отвечать руководители поликлиники (которую Вы выбрали), эксперты Вашей страховой компании (см. номер телефона  на  полисе),  специалисты Управления по защите прав застрахованных граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования

Здравоохранение  существует  для Вас и  на Ваши деньги

Источник: https://www.omstula.ru/zastrah/memo/

Страховые выплаты и судебно-медицинская экспертиза — вопросы и ответы. Новости. Первый канал

Страховая медицинская экспертиза

Получить выплаты, если при ДТП пострадало здоровье, не так-то просто. Ведь мало кто задумывается, что в такой ситуации не обойтись без медэкспертизы. И вот тут-то пострадавшие могут столкнуться с массой проблем, которые сводят на нет обещанную компенсацию.

За последний год Александр Лактионов обошел десятки инстанций пытаясь докопаться до истины и доказать, что в смерти любимой жены виноваты врачи. Сначала терапевт не пришел, сославшись на занятость, потом в больнице поставили неправильный диагноз… Четыре дня спустя женщина скончалась.

Доказательством халатности медиков могло бы служить заключение судебно-медицинской экспертизы. Но такое исследование пенсионеру оказалось не по карману.

Дмитрий Кондрашов, начальник Свердловского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы: «Такая экспертиза стоит 19 600 рублей, и эти расценки, тарифы, утверждены приказом Министерства здравоохранения».

Александр Лактионов, пенсионер: «У нас очень маленькая пенсия, и все идет на оплату жилищно-коммунального сектора. И у меня на пропитание остается полторы-две тысячи».

Несколько месяцев назад СМИ Екатеринбурга заговорили о том, что все экспертизы по гражданским делам в области стали платными, хотя до недавнего времени финансировались из бюджета. В областном бюро говорят, это всего лишь слухи: как и раньше, все по закону.

Наталья Сухарева, адвокат: «В тех случаях, когда суд ходатайствует об экспертизе, экспертиза оплачивается за счет средств федерального бюджета. В тех случаях, когда одна из сторон ходатайствует об экспертизе, оплата осуществляется за счет стороны, которая впоследствии получила для себя негативное решение».

Хоть суд и не инициировал экспертизу, но в этот раз, по решению суда же, она была сделана за государственный счет. Пенсионер уверен, просто повезло.

Максим Стародубцев, руководитель ассоциации региональных медицинских страховщиков: «Но этого решения ведь могло и не быть. Более того, даже сама по себе ситуация, когда человеку говорят — для того, чтобы получить информацию, тебе нужно заплатить — для многих это запретительная черта. Человек может не найти 20-30 тысяч, которые нужно заплатить за эту экспертизу».

Расценки на то или иное исследование и вправду «кусаются». Например, чтобы установить отцовство, в Москве придется выложить больше 25 тысяч. Эксперты сетуют на дороговизну реактивов, а также суммируют стоимость оборудования, электричества и работу специалиста.

Говорят, на первом месте — экспертиза по уголовным делам, она, кстати, бесплатная. А по гражданским, если она не назначена судом, это практически личное время сотрудников. Федеральный закон за такие исследования » на договорной основе» разрешает взимать плату.

Виктор Колкутин, директор Российского Центра Судебно-медицинской Экспертизы: «Есть и труд самого эксперта, который такую работу зачастую проводит за пределами своего основного рабочего времени, потому что в основное время он занимается экспертизами по уголовным делам».

Тарифы на услуги бюро судмедэкспертиз в каждом регионе — свои. Разброс цен, порой, удивляет даже самих специалистов в этой области.

Виктор Колкутин, директор Российского Центра Судебно-медицинской Экспертизы: «Подобное исследование (это не касается генетики, сразу оговорюсь) в среднем по Москве и области стоило где-то 28 тысяч. Выехав в один из регионов, далеко не нефтеносный, я узнал, что там все то же самое стоит 62 тысячи. Я уехал оттуда обескураженным».

Сумма за экспертное заключение, которую назвали Николаю, застала его врасплох. Молодой человек попал в серьезную аварию и хотел получить деньги со страховой компании в качестве компенсации ущерба, нанесенного его здоровью.

По закону обязательное страхование, ОСАГО, такие выплаты покрывает. Но за документ нужно было заплатить 30 тысяч рублей.

Николай Александров, пострадавший: «Так как я был на больничном и получал травму в результате ДТП не по своей вине, я обратился в страховую компанию в связи с утраченным заработком в связи с больничным листом. Они попросили заключение судмедэкспертизы о потере трудоспособности, выраженной в процентах».

Эта справка, а также сведения о зарплате, потребуются, чтобы подсчитать сумму, которую мог бы получить человек, не окажись он на больничном из-за ДТП.

В страховых компаниях говорят, что такие выплаты для них редкость. Чаще, почти в 90 процентах случаев, обращаются с ремонтом автомобиля. Но здесь все проще — экспертизу делают на месте за счет страховщика. А расходы на получение медицинской справки в законе не оговорены.

Дмитрий Титиев, директор управления департамента урегулирования убытков страховой компании: «Правилами ОСАГО не предусмотрено возмещение страховщиком затрат, которые понес потерпевший при получении данной экспертизы. Поэтому потерпевший: а) обязан ее осуществить, и б) предоставить в страховую компанию данный документ, содержащий именно процентное соотношение степени утраты профессиональной трудоспособности».

Кстати, покроется ли цена документа хотя бы выплатой за ущерб по здоровью, не ясно до последнего, пока страховая компания не увидит эту экспертизу в процентном соотношении. И не исключено, что на заключение эксперта денег уйдет больше.

Гость в студии – заместитель главного редактора журнала об автомобилях Вячеслав Субботин.

Ведущая: Как же правильно застраховать свой автомобиль, чтобы в случае неприятности вам полностью возместили все расходы? Об этом нам расскажет заместитель главного редактора журнала об автомобилях Вячеслав Субботин. Итак, на какие моменты нужно обязательно обратить внимание, выбирая страховую компанию?

Гость: Прежде всего, нужно посмотреть на ее финансовое состояние, какие у нее есть долги, почитать отзывы об этой компании, тех, кто страховал, и посмотреть, насколько она своевременно и высококачественно оплачивает страховые случаи владельцам автомобилей.

Ведущая: Что покрывает автоКАСКО?

Гость: КАСКО может покрывать практически все расходы. Потому что автоКАСКО — это индивидуальный договор между владельцем автомобиля и страховой компанией. Есть какие-то типовые случаи — от угона, от разбоя автомобиля, от краж его, даже от стихийных каких-то бедствий или от всего сразу.

Мало того, есть какие-то типовые решения, но есть так называемые франшизы — это изменение или улучшение договоров. Скажем, я разбил автомобиль на пятьсот рублей, тысячу рублей, две тысячи рублей, и мне страховая компания ничего не платит. Если я разбиваю автомобиль, и ущерб составляет больше двух тысяч рублей, автомобиль, наступает страховой случай. И такой вариант есть.

Ведущая: Можно ли приобрести автоКАСКО в рассрочку?

Гость: Разумеется. И в рассрочку, и платить по частям, и всевозможные скидки предлагают.

Ведущая: Какие пункты договора должны насторожить автовладельца?

Гость: Прежде всего, это порядок выплаты страхового возмещения, это место, время, сообщение о страховом случае. И третье — это сами страховые случаи. Это очень важно. Чтобы эти пункты были вполне логичными, объяснимыми, и главное — не написаны мелким шрифтом, чтобы вы успели просмотреть это в договоре.

Ведущая: Как правило, на чем подлавливают?

Гость: Подлавливают на том, успели ли вы сообщить о страховом случае. И является ли это страховым случаем. Все только по пунктам договора. Скажем, у вас должны быть вторые ключи в автомобиле. Или вы не должны оставлять автомобили с ключами и с документами на стоянке. Или на парковке где-то в супермаркете.

И если вы вдруг оставили там автомобиль, и это записано в милицейском протоколе, или вы сообщили об этом страховой компании — все, не ждите выплат. Или будет очень сложно через суд добиться страхового возмещения.

Ведущая: Я знаю, что сейчас все более актуальным становится так называемое прямое страхование. Что это такое?

Гость: Это означает, что у вас нет прямого контакта с менеджером, с другим каким-то лицом, а прямо через интернет или по телефону заказываете необходимую страховку.

При этом сама страховка получается гораздо дешевле, поскольку страховая компания не платит за офис, не платит работникам, это очень выгодно и распространено, особенно на Западе.

Но там владельцы защищены крепко законом. У нас пока это только внедряется.

Ведущая: И можно нарваться на мошенников…

Гость: Вне всякого сомнения. Трудно проверить, трудно поговорить, непонятны условия страхования. И естественно, мошенничество здесь распространено, и пока еще будет распространено.

Покупая полис автоКАСКО, вы можете сами выбрать, от чего именно страховать вашу машину. Например, владельцам стареньких автомобилей порой нет смысла включать в договор пункт об угоне.

На стоимость полиса автоКАСКО влияют, в первую очередь, цена машины, год выпуска автомобиля, ваш возраст, а также водительский стаж. Кстати, если вы держите автомобиль в гараже или на охраняемой стоянке, страховка от угона будет дешевле.

Имейте в виду, что по страховке вы можете получать деньги наличными. Только будьте внимательны: недобросовестные страховщики иногда занижают сумму ущерба от аварии. Так что лучше составлять счет с помощью независимого эксперта.

И помните: даже оставляя машину всего на пару минут, берите с собой ключи и документы на авто. Если вы забудете это сделать, и автомобиль угонят, добиться компенсации от страховой компании будет очень трудно.

И еще одна важная деталь: стандартный договор КАСКО, как правило, не распространяется на так называемое дополнительное оборудование, которое вы установили в машине. Так что всё это придется страховать отдельно.

Источник: https://www.1tv.ru/news/2009-10-28/161458-strahovye_vyplaty_i_sudebno_meditsinskaya_ekspertiza_voprosy_i_otvety

Адвокат Еремин
Добавить комментарий